Bản in từ website http://www.xuatnhapcanh.com.vn

Mẫu N12-Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)


Phiếu khai báo tạm trú (mẫu N12)

                                                                                                                          Mẫu (Form) N12

                                                                          (Ban hành kèm theo Thông tư số 02/2013/TT-BCA

                                                                                                                 ngày 05 tháng 01 năm 2013)         

                                                PHIẾU KHAI BÁO TẠM TRÚ

                                                  REGISTRATION CARD OF STAY

 Tên khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng:(1).................................................................................................

  Name of the Hotel/Guest house/Private house

 số nhà ................... đường/ phố/ thôn ....................................... phường/ xã ..............................................................

House No.              Road, Street/ Village                                 Ward/ Commune

quận/ huyện ............................................. thành phố/ tỉnh ..............................................................................................

 District                                                       Province/ City

Điện thoại/Telephone number:

          

PHẦN KHAI CỦA KHÁCH

FOLLOWING ITEMS ARE FILLED BY THE TENANT

1.  Họ và tên (chữ in hoa): ..............................................................................2.Giới tính: nam     nữ           Full name (in block letters)                                                                       Sex            Male   Female

3.  Sinh ngày ......... tháng ....... năm ...................... 4. Quốc tịch: .............................................................................                                                      

      Date of birth (day, month, year)                             Nationality

5.  Nghề nghiệp: ............................................................ 6. Hộ chiếu số: ......................................................................

      Occupation                                                               Passport number.

7.  Ngày nhập cảnh ........................................................ 8. Cửa khẩu nhập cảnh: ......... ......................................

      Date of  latest entry (day, month, year)                     Port of entry                                                               

9. Mục đích nhập cảnh: ......................................................................................................................................................

      Purpose of entry

10. Được phép tạm trú ở Việt Nam đến ngày ..........tháng .......... năm .........................................................

      Authorized length of stay in Vietnam until (day, month, year)

11. Nhập cảnh Việt Nam:

     Miễn thị thực:

      Visa exemption

     Thị thực/ thẻ tạm trú/ giấy tờ khác (ghi rõ loại giấy tờ /số /thời hạn/ ngày cấp/ cơ quan cấp):

      Visa/ Temporary Resident Card/  other documents  (please specify the type, number and validity of such document)

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

.......................................................................................................................................................................................................

 

12. Nghỉ tại khách sạn/nhà nghỉ/nhà khách/nhà riêng: (1)............................................................................

Staying at Hotel/ Guest house/Private house

     …………………………………….từ  ngày: ........./........../  ...........  đến ngày............/........../......................        

                                                           from the date(day, month, year)  until the date (day, month, year)

13.Trẻ em dưới 14 tuổi đi cùng (họ tên, giới tính, ngày sinh, quốc tịch, số hộ chiếu):

      Accompanying children under 14 years old (full name, sex, date of birth, nationality, passport  number).            

.........................................................................................................................................................................................

                                                                              ......................, ngày ......... tháng ........ năm .....................

                                                                    Place and date of declaration (day, month, year)        

                                                                                Ký tên

                                                                                                  Signature

 

.........................................................................................................................................................................

Ghi chúNote on the mark (1):

(1) Nếu ở nhà dân, thì ghi họ tên chủ nhà.

     In case not staying at a hotel or guesthouse, please state the landlord of the accommodation.

lett�ypc�V �[5'>)

 

        - Giám đốc Công an ...............(để giám sát và thực hiện);

            Director of  Public Security of ......................Province/ City

           (for supervision and implementation)

        - Bộ Ngoại giao (để biết);

               Ministry of Foreign Affairs (for information)

 

BỘ TRƯỞNG BỘ CÔNG AN

   Minister of the Public Security

.....................................................................................................................................................................................................................

Ghi chú:

(1) Nếu có nội dung về biện pháp, thì mới có Điều 2 về biện pháp thực hiện, nếu không có nội dung này thì chuyển nội dung Điều 3 thành Điều 2.

(2) Nếu có yêu cầu gửi các cơ quan liên quan khác để biết, thì ghi cụ thể thêm ở phía dưới mục này.



Số lượt đọc: 5.885 - Cập nhật: 07:33 PM 25/02/2013