Mẫu N19-Tờ khai đề nghị cấp giấy miễn thị thực (N19)

Cập nhật: 09:09 AM, 27/02/2013

Tờ khai đề nghị cấp giấy miễn thị thực (N19)

                                                                                                                                                      Mẫu (Form) N19                                                                                                                                                                      

TỜ KHAI

ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY MIỄN THỊ THỰC (1)

APPLICATION FORM FOR CERTIFICATE OF VISA EXMPTION

 

Ảnh

photo

4x6 cm

 (2)

 

1. Họ và tên trong hộ chiếu/giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp (viết chữ in hoa)  

Full name, as it appears in your foreign Passport/Permanent Residence Document

(In capital letters)

     …………………………………………………………………………………………

2. Ngày sinh: ……./……/………

Date of birth (D, M, Y)

                                                                                                          

3. Giới tính         nam           nữ         

Sex                    Male            Female    

4. Nơi sinh: ……………………………………………………………………………….

    Place of birth

 

5. Quốc tịch hiện nay: ………………………………           Quốc tịch  gốc: ………………….

Nationality at present                                                            Nationality at birth

6. Hộ chiếu /giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp

   Foreign Passport/Permanent Residence Document           

       Số: ……………………………………………...         Giá trị đến:……/……/………

     No:                                                                                        Date of expiry (D, M, Y)    

    Cơ quan cấp: ………………………………………………………………………….

     Issuing Authority

 

7. Nghề nghiệp:……………………….………………………………………………….

    Occupation

8. Địa chỉ thường trú hiện nay: ......................................................................... …….....  

 Permanent residence address at present   

      ……….…………………………...........................       Điện thoại ……...................

                                                                                                           Telephone number

9. Địa chỉ ở Việt Nam

    Address in Viet Nam

    a.Địa chỉ thường trú  trước khi ra nước ngoài (nếu có)

       Permanent residence address before residing abroad (if any)      

……………………………………………….…………………………….........................

    b.Địa chỉ  dùng cho nhà chức trách liên hệ khi cần thiết.....................................…..

        Contact address for Authorities as needed   

………………………………………….....……..             Điện thoại ………....................

                                                                                                 Telephone number

10. Trẻ em (dưới 14 tuổi) đi cùng hộ chiếu/ giấy tờ thường trú (họ tên, giới tính,   ngày  sinh)

      Accompanying Children (under 14 years old) included in the applicant’s Passport/ Permanent Residence Document traveling with (full name, sex, date of birth)

      a. …………………………….………..........................................................................

      b. …………………………….………..........................................................................

 

11. Giấy tờ qui định tại khoản 2 hoặc 3 Điều 4 Quy chế về miễn thị thực cho người

      Việt Nam định cư ở nước ngoài.

     Documents mentioned in the Article 4 (2) or Article 4 (3) of the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.

     …………………………….………..........................................................................

     …………………………….………..........................................................................

       …………………………….………..........................................................................

     …………………………….………..........................................................................

                             

      Tôi cam đoan nội dung khai trên là đúng và đầy đủ.

       I  declare  that  the information  I  have  given  on  this  form  is  correct  and  complete

       to  the  best of  my  knowledge  and belief.

                                               

                                                                        ………...., ngày........tháng….. năm.....……

                                          Place and date (D, M, Y) of application
                                     Người đề nghị (ký, ghi rõ họ tên)

                                                                    Applicant’s signature and full name

 

 

 

 

 

 

 

 

     Ghi chú  (1),(2)

     Notes on the marks (1), (2)

 

(1) Mỗi người khai 1 bản kèm theo hộ chiếu/ giấy tờ thường trú do nước ngoài cấp còn giá trị như qui định của Quy chế về miễn thị thực cho người Việt Nam định cư ở nước ngoài

Each person fills one form enclosing with a valid foreign Passport/Permanent Residence Document in accordance with the Regulation on Visa Exemption for the Vietnamese resident abroad.

(2) Ảnh màu mới chụp, mặt nhìn thẳng, đầu để trần, không đeo kính mầu, dán 01 tấm ảnh vào tờ khai, 01 tấm ảnh rời.

Recent colored photo, directly facing the camera, without hat or dark glasses (stick 01 photo on the Application Form and enclose 01 photo separately).

 

 

Giấy phép lao động